Case report del trattamento di grave ipertrofia gengivale da farmaci (fenitoina)
È ormai noto da tempo che alcuni farmaci possono essere implicati nella comparsa di iperplasia gengivale, denominata “aumento di volume gengivale (AVG)”[1]. Possiamo ricondurre l’AVG a tre tipi di farmaci di uso comune: la fenitoina (farmaco anticonvulsivante impiegato nel trattamento dell’epilessia), la ciclosporina-A (farmaco immunosoppressore, usato per evitare il rigetto dei tessuti trapiantati da parte dell’ospite e come trattamento per condizioni quali la psoriasi grave) e i calcio-antagonisti, come la nifedipina, (farmaci anti-ipertensivi)[1].
L'iperplasia gengivale presenta, in ogni caso, le stesse caratteristiche cliniche e istologiche: ingrossamento della gengiva a insorgenza interdentale che progressivamente si estende alla superficie interna ed esterna degli elementi dentali, dolore, arrossamento e sanguinamento, con il rischio di compromettere l’occlusione dentale e la masticazione.
Il tessuto gengivale può arrivare a coprire completamente il dente tanto da richiedere una rimozione chirurgica, la gengivectomia, che a volte può essere molto imponente e comportare seri rischi di complicanze emorragiche post-operatorie. Tuttavia, un’accurata igiene orale e frequenti ablazioni del tartaro eseguite dal dentista o dall’igienista dentale possono rallentare la velocità di crescita del tessuto ed eliminare la necessità di ricorrere all’intervento chirurgico.
È stato scientificamente dimostrato che la terapia ultrasonica microinvasiva con Vector®, lo strumento brevettato da Dürr Dental per l’ablazione e la levigatura radicolare, rimuove i biofilm e il tartaro sottogengivale in modo efficace e delicato rispetto alle tecnologie tradizionalmente usate[2,3].
Vector® è costituito da un manipolo a ultrasuoni a 25.000 Hz alla cui estremità è presente un corpo risonante a forma di anello sul quale è fissata la punta lavorante con un angolo di 90° rispetto all’anello stesso. Questa particolare configurazione elimina le vibrazioni ellissoidali della punta dello strumento, che quindi si muove su un piano parallelo alla superficie del dente, consentendo da un lato una strumentazione minimamente invasiva e dall’altro l’assenza di riscaldamento della punta, con conseguente assenza di dolore e la possibilità di terapia parodontale in tasche profonde[4].
Lo scopo di questo case report è stato quello di valutare l’efficacia clinica della terapia ultrasonica microinvasiva Vector® di Dürr Dental con “full mouth approach” nella cura e nel mantenimento di un paziente affetto da una forma grave di iperplasia gengivale cronica generalizzata da fenitoina (Dintoina®), in sedute di terapia parodontale in un’unica seduta (full mouth approach) e successivamente un’unica seduta a tre, a sei e a nove mesi.
Case report Tra i pazienti visitati dal nostro reparto è stato selezionato un soggetto con evidenza clinica di una forma grave di iperplasia gengivale da farmaci (figg. 1, 2). Al paziente è stato spiegato lo scopo dello studio ed è stato ottenuto un consenso scritto firmato. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico del nostro Istituto.
Fig. 1 Rx ortopanoramica arcate dentarie
Fig. 2 Inizio trattamento dell’iperplasia gengivale da farmaci, fenitoina
Paziente M. C. di 59 anni con lieve ritardo mentale, epilettico in trattamento farmacologico da diversi anni con fenitoina (Dintoina®). Ipovedente non diabetico, non fuma. Evidente scarsissimo controllo della placca batterica. Segnala sanguinamento sia spontaneo che durante l’igiene orale di routine (fig. 2) e un’alitosi molto significativa tanto da alterare i normali rapporti sociali.
Il paziente ha ricevuto più volte trattamenti specifici di chirurgia parodontale (gengivectomia), l’ultimo dei quali effettuato presso un reparto specializzato di chirurgia maxillo-facciale che ha comportato un ricovero prolungato a causa di un’emorragia post-operatoria massiva con livelli ematici bassissimi di emoglobina.
Materiali e metodi All’inizio del trattamento veniva effettuato un esame radiografico (fig. 1). È stato usato Vector® (Dürr Dental), con una frequenza di 25 kHz, impostata alla potenza corrispondente alle prime otto spie luminose a diodi che si accendono sul display. Per le superfici mediali e distali del dente è stata utilizzata una punta o sonda d’acciaio piegata a forma di curette (punta a mazza di hockey), per le superfici dentali vestibolari e linguali è stata utilizzata una sonda i ’acciaio diritta (figg. 3, 4), mentre per le forcazioni abbiamo utilizzato l’apposita sonda di acciaio curva graduata.
Fig. 3 Vector System (Dürr Dental): per le superfici dentali vestibolari e linguali è stata utilizzata una sonda di acciaio diritta con le relative tacche di misurazione della profondità di tasca. Possiamo osservare la notevole somiglianza con le sonde di Williams per il sondaggio parodontale
Fig. 4 Vector System (Dürr Dental): per le superfici dentali vestibolari e linguali è stata utilizzata una sonda di acciaio diritta; in questa immagine è possibile apprezzare la notevole profondità della pseudo tasca dovuta all’iperplasia gengivale da fenitoina
In questo trattamento abbiamo utilizzato solamente acqua riscaldata a 37 °C e non la soluzione di cristalli di idrossiapatite che può essere usata in sospensione nell’acqua a partire dalle apposite sacche collocate nell’apparecchio base del Vector® (Dürr Dental).
Durante tutte le sedute con approccio full-mouth è stato usato dallo stesso operatore un Caschetto Zeiss con sistema ingrandente prismatico EyeMag Pro S e un sistema autonomo di illuminazione Led. Il trattamento ultrasonico microinvasivo di debridement con Vector® (Dürr Dental) veniva effettuato durante un’unica sessione per tutti gli elementi (One Stage Full-Mouth Approach), ma senza mai utilizzare durante tutto il periodo del trattamento collutori o gel dentali di alcun tipo, fornendo al paziente accurate istruzioni di igiene orale domiciliare e un apposito kit in omaggio, comprendente spazzolino, scovolino e un dentifricio in commercio non contenente disinfettanti.
Questo approccio terapeutico è stato utilizzato proprio per valutare l’effettiva efficacia clinica del trattamento ultrasonico microinvasivo di debridement con Vector® (Dürr Dental) in un caso di grave ipertrofia gengivale da farmaci (fenitoina - Dintoina®).
Questa tecnica di debridement di tutto il cavo orale in unica seduta veniva ripetuta a distanza di 3 mesi (fig. 5), 6 mesi (fig. 6) e 9 mesi (figg. 7, 8).
Fig. 5 Primo richiamo a tre mesi
Fig. 6 Secondo richiamo a tre mesi
Fig. 7 Terzo richiamo a tre mesi
Fig. 8 Terzo richiamo a tre mesi
Con la fine del protocollo abbiamo inoltre deciso di sottoporre il paziente, che non riusciva ad avere un adeguato controllo di placca domiciliare, a richiami trimestrali di igiene professionale con terapia ultrasonica microinvasiva Vector® (Dürr Dental) con full mouth approach (fig. 9).
Fig. 9 Foto clinica d ella riabilitazione protesica rimovibile superiore con una protesi scheletrata
Nella fig. 10 il richiamo clinico a 5 anni dal trattamento iniziale.
Fig. 10 Controllo clinico a 5 anni
Discussione Secondo una revisione condotta da Marshall e Bartold[5] la difenilidantoina è stato il primo farmaco correlato ad AVG gengivale. Numerosi lavori hanno poi cercato di spiegare il meccanismo patogenetico dell’AVG indotto da questo farmaco, ma ormai si è concordi che nella patogenesi dell’AVG giocano un ruolo fondamentale i fattori irritativi locali della placca batterica insieme a un’azione diretta del farmaco a livello parodontale.
L’infiammazione gengivale e la presenza della placca batterica sono state indicate come fattori di rischio significativi, associati allo sviluppo di ipertrofia gengivale in soggetti che assumono fenitoina. Secondo Seymour et al.[7], si può affermare che il ruolo della placca, quale fattore scatenante o favorente l’AVG secondario a farmaci, è senza dubbio primario, essendo stata dimostrata l’esistenza di una correlazione statistica tra presenza di fattori irritativi locali e ipertrofia gengivale. Inoltre, Somacerra et al.[8] hanno riportato una riduzione media del 12% dell’ipertrofia a seguito della seduta di igiene orale professionale.
Il case report da noi presentato fornisce l’evidenza clinica dell’importanza dell’infiammazione gengivale e della presenza di tartaro e di placca batterica come fattori di rischio per lo sviluppo di ipertrofia gengivale in soggetti che assumono fenitoina (figg. 2, 7).
Il trattamento non chirurgico dell’AVG indotto dai farmaci si basa sulla combinazione di un rigoroso regime di igiene orale, sulla rimozione dei detriti e sull’ablazione professionale.
Lo strumento Vector® è uno strumento brevettato, unico e diverso rispetto agli ultrasuoni “standard”, per l’utilizzo nell’ablazione e nella levigatura radicolare ed è stato scientificamente dimostrato che questa terapia ultrasonica microinvasiva rimuove i biofilm e il tartaro sottogengivale in modo efficace e delicato, clinicamente paragonabile al classico scaling e root planning con le curettes, lasciando una superficie radicolare altamente biocompatibile[3].
Il sistema a ultrasuoni microinvasivo e brevettato Vector® (Dürr Dental) è caratterizzato da un anello risonante, che converte l’oscillazione orizzontale generata dal manipolo a frequenza di 25 kHz in puri movimenti verticali, con un’ampiezza di circa 30 µm lungo l’asse longitudinale della punta dello strumento. Pertanto, la punta dello strumento si muove solo parallelamente alla superficie della radice con movimento lineare impercettibile[9]. Questo comporta la mancanza di movimenti ellittici indesiderati della sonda lavorante e così non si assiste all’aumento di temperatura con sviluppo di calore che avviene invece sulle punte degli ultrasuoni standard. A differenza quindi degli strumenti standard, il sistema Vector® comporta una drastica diminuzione fino alla scomparsa del dolore.
Nella stazione base del Vector® (Dürr Dental) è previsto un contenitore ricaricabile per l’acqua (120 ml) e si possono inoltre utilizzare delle sacche contenenti cristalli di idrossiapatite che vengono miscelate dallo strumento insieme all’acqua. L’acqua viene applicata sulla punta di lavoro mediante una pulsazione intermittente con una portata di 6 ml/min[10]. La sospensione di acqua non viene spruzzata dallo strumento sottoforma di aerosol, ma viene trattenuta idrodinamicamente sulla punta dello strumento[10].
A questo punto sulla punta lavorante si forma il fenomeno della cavitazione, con la formazione di migliaia di minuscole bolle d’aria che implodendo producono un’onda d’urto tale da “polverizzare” il tartaro e disgregare i biofilm dalla superficie radicolare all’interno della tasca parodontale[10]. Queste nozioni sono fondamentali per la comprensione del meccanismo di funzionamento del Vector® (Dürr Dental). Non è l’azione meccanica della punta a rimuovere le concrezioni, come avviene con gli altri strumenti, ma questo vero e proprio vortice di energia generato dalla cavitazione che, strato dopo strato, distacca dalla superficie radicolare biofilm, placca e tartaro[11].
Le punte di lavoro risultano, quindi, in una strumentazione minimamente invasiva e sono paragonabili nelle dimensioni a una sonda manuale o a una curette parodontale. Con il Vector® (Dürr Dental) sono disponibili inserti in metallo, in fibra di carbonio e in materiale ibrido plastica-fibra di carbonio, con diverse forme che si adattano alle differenti superfici radicolari dentali.
Il concetto di rimuovere tutto il tartaro sottogengivale e il cemento contaminato si è dimostrato irrealistico e molto probabilmente non necessario[12]. Inoltre, sembra che si verifichi un livello clinicamente accettabile di guarigione della ferita gengivale, nonostante la presenza di aggregati microscopici di tartaro radicolare residuo[13].
Il nostro case report ha mostrato chiaramente che anche se non si rimuove completamente il tartaro durante la prima seduta full-mouth è possibile tranquillamente rimuovere il residuo del tartaro e dei biofilm durante i trattamenti successivi a tre, sei e nove mesi (figg. 5-7).
Questi trattamenti sequenziali hanno portato alla guarigione clinica con la regressione dell’ipertrofia gengivale da fenitoina (figg. 7, 10).
Dopo la terapia si possono verificare recidive e ciò accade con maggiore probabilità nei pazienti con controllo della placca non ottimale. Il case report da noi studiato ci ha fatto rilevare l’assenza completa di recidive a 5 anni (fig. 10), sottoponendo il paziente a richiami trimestrali di igiene professionale con terapia ultrasonica microinvasiva Vector® (Dürr Dental) con full mouth approach.
Conclusioni Il nostro case report indica che Vector® (Dürr Dental) può essere utilizzato come dispositivo di debridement radicolare delicato per la terapia iniziale e per la terapia parodontale di supporto nell’iperplasia gengivale da fenitoina. Questo grazie al suo modello di vibrazione non ellittico, a cui non è richiesta azione meccanica, e alla linearità del movimento della punta che comporta una levigatura radicolare delicata con la “polverizzazione” del tartaro sottogengivale e la disgregazione dei biofilm dalla superficie radicolare all’interno della tasca parodontale.
Questo tipo di terapia parodontale si può effettuare tranquillamente in tasche parodontali molto profonde o come nel nostro case report nelle pseudo tasche, causate dal massivo aumento di volume gengivale. La terapia ultrasonica microinvasiva Vector®, quindi, permette da un lato il mantenimento di una superficie altamente biocompatibile e dall’altro un’assenza di dolore durante il trattamento che ci ha dato la possibilità di effettuare un approccio parodontale full mouth del paziente a ogni singola seduta.
Perché la terapia full mouth approach? Per la nozione che il debridement a bocca intera in un’unica fase, il full mouth approach, può prevenire la reinfezione dei siti trattati da agenti patogeni che risiedono in tasche parodontali non trattate. Questi dati hanno fornito il razionale biologico per lo sviluppo del protocollo di debridement ultrasonico full mouth per il trattamento della malattia parodontale[11,14-15].
Tutte queste considerazioni ci permettono di comprendere e apprezzare la guarigione clinica, chiaramente dimostrata (figg. 2, 7). I benefici clinici di questa metodica sono evidenti anche a distanza di anni dal trattamento iniziale (fig. 10). La nostra speranza è che questo case report possa introdurre una nuova visione clinica nell’approccio terapeutico non chirurgico dell’iperplasia gengivale da fenitoina.
Ringraziamenti Ringrazio tutto il personale infermieristico del Reparto UOC di Parodontologia Protesi e Implantologia (dirigente Dott. Luca Cordaro) che con il loro lavoro quotidiano permettono di effettuare un’ottima assistenza ai nostri pazienti.
di Alessandro Venezia Dirigente Medico Odontoiatria, Ospedale odontoiatrico George Eastman UOC Parodontologia Protesi Implantologia (direttore Dott. Luca Cordaro) - Policlinico Umberto Iº D.A.I. Testa Collo (direttore Prof. A. Greco)
Con il contributo non condizionante di Dürr Dental Italia
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